Bardzo długo czytałam tę książkę. A jeszcze dłużej nosiłam w głowie jej recenzję. Nie, wcale nie dlatego, że jest trudna, nudna czy nieprzyjemna. Powód takiego stanu rzeczy, tym razem leży jedynie po stronie recenzenta. Otóż, pracuję w diametralnie innym podejściu teoretycznym niż autorzy książki. I, o ile nie widzę nic złego (a wręcz przeciwnie!) w poznawaniu innych teorii na temat natury ludzkiej, to w tej książce teorii jest niedużo. Jest za to ogrom praktyki. Nie jest to więc podręcznik teoretyczny dla kogoś, kto zaczyna swoją przygodę z byciem terapeutą poznawczo-behawioralnym, tylko dla kogoś, kto dobrze zna wszystkie jej złożenia. Jest to właściwie podręcznik, jak krok po kroku przeterapeutyzować człowieka dotkniętego zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi. Z tego też powodu, ogromnym wysiłkiem było oddzielenie tego, czy książka może być pomocna, od tego, czy samo podejście jest dla mnie przekonujące. Jednak dla osób pracujących w nurcie poznawczo-behawioralnym ta książka może być prawie jak Biblia.
To, co na pewno z niej zabieram, co jest niezależne od nurtu w jakim pracuję i z jakimi założeniami patrzę na człowieka to to, że według teorii poznawczo-behawioralnej nabywanie lęku odbywa się przez warunkowanie i/lub posiadanie błędnych przekonań. Osoby dotknięte tym zaburzeniem według P. M. Salkovskisa dokonują pięciu charakterystycznych założeń:
- „1. Myślenie o jakimś działaniu jest równoznaczne z podjęciem takiego działania;
- 2. Niepodjęcie działań zapobiegających jakiejś krzywdzie jest moralnie równoznaczne z wyrządzeniem tej krzywdy;
- 3. Okoliczności łagodzące nie zmniejszają odpowiedzialności za wyrządzoną krzywdę;
- 4. Niewykonanie rytuału w reakcji na myśl o krzywdzie jest tym samym, co chęć wyrządzenia krzywdy;
- 5. Należy sprawować kontrolę nad własnymi myślami”.
W związku z tymi założeniami, nawet gdy pacjenci czują, że ich obsesja są egodystoniczne (niezgodne z „ja”, nie-moje), nie do zaakceptowania, to kompulsje, które służą redukowaniu lęku, już akceptowalne są. Kompulsje mają ograniczyć cierpienie wynikające z obsesji, a czynnikiem podtrzymującym objawy obsesyjno-kompulsyjne, nie jest długość czy charakter rytuału lecz funkcja czynności natrętnej polegająca na łagodzeniu lęku. Ponadto, wiedza o tym, że lęk, który jest rdzeniem zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, słabnie mimo braku rytuałów może być szalenie istotna, zarówno dla terapeuty, jak i, a może przede wszystkim, dla pacjentów. Kiedy natomiast mamy do czynienia z małym pacjentem z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym warto skierować go na badania, ponieważ u dzieci OCD może występować w przebiegu infekcji paciorkowcowej.
W książce znalazłam też kilka punktów wspólnych z terapią systemową, co przypomniało mi myśl, że przecież nurt teoretyczny służy głównie terapeucie. I że niezależnie od podejścia teoretycznego cel jest wspólny – przyniesienie ulgi w cierpieniu pacjentowi. Teorie są jak próby podpłynięcia do tej samej wyspy z różnych stron.
Te punkty styczne, to m.in. to, że każdemu z nas towarzyszą myśli podobne do tych w OCD, ale, po pierwsze, nie przykładamy do nich aż takiej wagi, a po drugie, mamy więcej sposobów reakcji. Jednym z celów terapii jest też nauczenie pacjenta życia z wątpliwościami jak żyje większość ludzi, zrezygnowanie z potrzeby posiadania 100% pewności.
„Przywyknięcie do natrętnych myśli o zarażeniu śmiertelną chorobą wcale nie oznacza, że stajesz się lekkomyślny i ignorujesz zasady zdrowego życia”. Ta myśl jest również bliska podejściu systemowemu, choć systemowcy widzą ją od innej strony – jako zasób, jako sposób zadbania o siebie.
Terapia, która jest pokazana w niniejszej książce pokazuje też, że jednym z celów jest nauczenie pacjenta, jak być swoim terapeutą, jak sobie radzić z nawrotami. Systemowa ma podobne założenie, choć sposoby są zgoła inne. Systemowcy jednak również nastawieni są na samodzielność pacjenta.
Zdecydowanie jednak najwięcej w książce jest tego co dla mnie nowe, ciekawe bądź niejasne.
To, co widzę jako największą różnicę to to, że terapeuta poznawczo-behawioralny wie. Zna cel, dokładną drogę do niego, jest dużo bardziej dyrektywny. Tą wiedzą dzieli się z pacjentem. „Zrozumienie racjonalnych podstaw terapii daje pacjentowi motywację do stawiania czoła wywołującym silny stres myślom natrętnym oraz do przeciwstawiania się przymusowi wykonywania czynności natrętnej, stanowiącej próbę zmniejszenia odczuwanego stresu”. W terapii systemowej cel zna pacjent, sztywnych ram jest niewiele.
Zastanowiłam się także nad stwierdzeniem, że warunkiem powodzenia terapii jest „gotowość pacjenta do tolerowania przez krótki czas cierpienia i niepokoju w celu osiągnięcia długofalowych korzyści”. Czy w innych nurtach w taki sam sposób zaprasza się pacjentów do mierzenia się ze swoim lękiem i niepokojem? Przecież zawsze terapeuta proponuje nowe, inne, nieznane, na tym polega każda terapia. A każde nowe może być źródłem dyskomfortu. Jednak w podejściu systemowym tempo tych zmian wyznacza pacjent. W terapii opisanej w książce tempo jest z góry ustalone.
To, czego mi brakuje w opisie tej terapii, to więcej miejsca na emocje. Poznawcze omawianie ekspozycji oraz inne działania są sfokusowane głównie na myślach, na sferze zachowań i poznania. Uczenie się odróżniania myśli od działania jest jasne i zrozumiałe, natomiast w wielu miejscach miałam poczucie, że temat emocji jest marginalizowany.
Ta książka wzbudziła we mnie najwięcej refleksji dotyczących założeń nurtów terapeutycznych. Czy któryś jest lepszy, skuteczniejszy, który przynosi bardziej długotrwałe efekty, który uważniej patrzy na emocje, który na myśli, a który na relacje. I jak wspomniałam wcześniej, teoria jest dla terapeuty, to dla niego ma być drogowskazem. I to terapeuta musi wybrać, który nurt mu odpowiada, który jest z nim spójny, który wyzwoli jego kreatywność w terapii.
Ale w tych rozważaniach towarzyszyła mi również stale jedna myśl – że nieocenionym czynnikiem leczącym w psychoterapii jest relacja pacjent-terapeuta. Bo to tu mają możliwość się zadziać wszystkie założenia teoretyczne naszych podejść.
Justyna Śliwińska-Sroka
A jeśli chcesz przeczytać więcej o OCD (również z perspektywy terapeutki systemowej) zajrzyj do tej recenzji Katarzyny Rawskiej.