I przywiozłem z Laosu myśl, tato.
Naucz się pozyskiwać śmierć do życia.
Mariusz Szczygieł, Projekt: prawda
Zrozumienie samobójstwa jest pierwszym krokiem
do efektywnej pomocy osobom nim zagrożonym.
Edwin Shneidman
[…] decyzja o samobójstwie jest konstruowana jako przychodząca z zewnątrz. W narracjach badanych nie jest ona przedstawiana jako wynik świadomie prowadzonego procesu decyzyjnego. Ma ona raczej cechy olśnienia.
fragment książki
Zachowania samobójcze zależą od wielu czynników wewnętrznych i zewnętrznych, włączając w to kulturę, prawo, ekonomię, i jako takie dalece wykraczają poza możliwość medycznego wyjaśnienia.
fragment książki
Czasami dzieje się tak, że do napisania recenzji jednej książki potrzebuję przeczytać co najmniej dwie inne. Tej recenzji nie byłoby więc, gdyby nie – przede wszystkim – klienci, którzy przychodzą do gabinetu ze swoim niedopełnionym samobójstwem i odwagą by o nim mówić, gdyby nie lektura „Małego życia” Hanyi Yanagihary (gdzie zakochiwałam się ciągle na nowo w ludzkiej umiejętności przeżycia, pomimo dźwigania niewyobrażalnego cierpienia) oraz wstępu do książki znakomitej Brene Brown „Rosnąc w siłę” (jeśli jeszcze nie znacie, koniecznie obejrzyjcie TED-a), która pomogła mi uchronić zaufanie do badań jakościowych, które nie dają policzalnej pewności. Nie byłoby tej recenzji także bez warsztatu* Anny Biskupskiej, który dotyczył zarządzania ryzykiem suicydalnym, a był dla mnie czymś znacznie więcej (do warsztatu jeszcze powrócę). Recenzji książki Justyny Ziółkowskiej „Samobójstwo. Analiza narracji osób po próbach samobójczych” towarzyszyć więc będą powyższe interdyscyplinarne spotkania.
Około 90% z nas miało lub będzie miało w swoim życiu myśli rezygnacyjne. Jedni z nas powiedzą sobie wprost: nie chcę już żyć, inni: nie wyobrażam sobie żyć długo lub: chciałbym/ chciałabym zniknąć, mam dość. A jednak większość z nas pozostaje po stronie życia. Jednocześnie, jak pisze w swojej książce Justyna Ziółkowska występowanie lub nie myśli samobójczych (które są czymś więcej, czymś mocniej niż myśli rezygnacyjne) nie jest wystarczającym predyktorem dokonania przez człowieka zamachu samobójczego.
„Samobójstwo” jest zapisem badań jakościowych, jakich podjęła się autorka, przeprowadzając 50 rozmów z pacjentami szpitali psychiatrycznych, którzy dokonali nieudanego zamachu na swoje życie. Wspólnie z badaczką zanurzamy się w narrację kobiet i mężczyzn, których łączy ambiwalentny stosunek do życia i śmierci, a jednocześnie – jak wykazuje autorka – każda z tych osób, na swój indywidualny i niepowtarzalny sposób opowiada o pragnieniu, chęci i decyzji o odebraniu sobie życia. Nie o myślach samobójczych, lecz dokładnie o pragnieniach i chęci. Mam wrażenie – że książka Justyny Ziółkowskiej jest apelem o to, by przywrócić pacjentom psychiatrycznym prawo do indywidualnej formy i wyjątkowości przeżywania cierpienia, a co za tym idzie, do uważnego komponowania najużyteczniejszej dla każdego z nich formy wsparcia.
Jednocześnie, jak wskazuje autorka, badania jakościowe dotyczące jednostkowych narracji osób po próbach samobójczych mogą również wnieść wiele użytecznych treści w pracę klinicystów. Zapisy w szpitalnych kartotekach, wszystkie do siebie podobne: „dzisiaj pacjent nie zgłaszał myśli „s””, „wydaje się, że pacjent nie myśli o „s”” wydają się niewystarczające do mądrego towarzyszenia ludziom w cierpieniu i próbie wypracowania innej drogi łagodzenia cierpienia.
Fascynujące są w książce Ziółkowskiej rozważania na temat sensowności (lub jej braku) czynionych zamiarów jednoznacznego połączenia zachowań samobójczych z zaburzeniami psychicznymi. Autorka argumentuje swoją wątpliwość tym, że uzupełnione o taki zapis klasyfikacje, choć poszerzyłyby zapewne możliwości precyzyjniejszej diagnostyki na podstawie jasno określonych kryteriów, co umożliwiłoby z kolei dopasowanie odpowiedniej farmakoterapii (której skuteczności w przeciwdziałaniu samobójstwom, swoją drogą, nie udowodniono), to jednak jeszcze bardziej zawęziłyby spojrzenie na człowieka z jego, przecież, złożonym i niejednoznacznym stosunkiem do życia i śmierci, wyłącznie do listy symptomów. Co ponownie przecież, poza – być może – większym spokojem klinicystów, nie zmieniłoby istotnie niczego, co byłoby ważne w lepszym rozumieniu pragnień samobójczych.
Kluczem do zrozumienia samobójstwa, zdaniem autorki, jest skupienie się na zwykłych słowach, jakich używają w codziennych opowieściach osoby nękane samobójczymi pragnieniami.
Zatrzymał mnie również akapit dotyczący konstruowania kontraktu na życie, czy też na niepopełnianie samobójstwa, jaki zawiera się często z klientem w kryzysie suicydalnym. Początkowo, w latach 70., kontrakt taki zawierany był na krótki i precyzyjnie określony czas, wyłącznie po to, by zyskać czas na głębsze przedyskutowanie decyzji o samobójstwie. Dzisiaj – stosowany częściej w roli uspokajacza dla terapeuty, niejako służyć ma za formę zobowiązania klienta do pozostania przy życiu na czas terapii, urlopu terapeuty etc. Zważywszy na fakt – jak pisze autorka – że zamach samobójczy nie jest decyzją autonomiczną i świadomą, a raczej impulsem, a nawet – jak wnoszą klienci – ma cechy olśnienia, kontrakt na życie w stosowanej dziś formie nie wydaje się użytecznym dla klienta, ani dla terapeuty rozwiązaniem. Jak pisze autorka: […] badacze zajmujący się procesualnością zachowań samobójczych są obecnie skupieni głównie na zagadnieniu impulsywnych samobójstw. Rozważania dotyczą tego, czy w odniesieniu do impulsywnych prób samobójczych należy mówić o skondensowanym w czasie procesie samobójczym, czy też może impulsywne próby samobójcze dowodzą, że nie ma uniwersalnego procesu samobójczego przebiegającego od myśli do planów i czynów. Jeśli tak, konieczne jest rozważenie różnych programów prewencyjnych dostosowanych do odmiennych procesów samobójczych.
To nigdy nie jest proste i nigdy bezkosztowe – zarówno dla rodzin, jak i dla specjalistów – towarzyszyć ludziom w rozmowach o chcianej śmierci. To zawsze są rozmowy pełne ryzyka, wątpliwości, lęku i trudnych decyzji. Czytanie zapisów narracji pacjentów, zbudowanych na podstawie ich własnego, niepowtarzalnego doświadczenia bólu psychicznego (na temat potrzeby końca, potrzeby ulgi, potrzeby uwolnienia) – choć trudne – pozwala jednak przyjąć stanowisko autorki, która – z szacunkiem dla dorobku medycyny – wykazuje, że być może diagnostyczne redukowanie człowieka do jednowymiarowo sformułowanych symptomów, takich jak „myśli samobójcze: obecność lub brak” nie jest i nie może być wystarczającą treścią profilaktyki i relacji z pacjentem. Tym bardziej, jak wskazuje autorka, że myśli samobójcze w narracjach badanych osób, wydają się im „niezależnym od nich obiektem” znajdującym się poza ich kontrolą, poza strukturą ich doświadczenia, poza ich autorstwem: […] „myśli samobójcze” są odróżniane od decyzji pragnień i chęci. Myśli przychodzą, ale to badany chce i decyduje (bądź nie) o czynach samobójczych.
Polecam książkę Justyny Ziółkowskiej zarówno psychoterapeutom i psychiatrom, jak i tym z Was, którzy ciekawi są, jak zmieniał się społeczny stosunek do samobójstwa. Wiele w tej książce historii, wiele wyników badań, a przede wszystkim, te intymne zapisy rozmów z osobami znajdującymi się na granicy niespełnionego końca i niewiadomego początku.
Jakkolwiek jednak rozsądne projektowalibyśmy badania, jakkolwiek sprawnie działałaby nasza intuicja i jakkolwiek rozległe byłoby nasze doświadczenie życiowe i zawodowe – nie jesteśmy w stanie przewidzieć wszystkiego. Praca z klientem, który przynosi do gabinetu taki rodzaj cierpienia wymaga – jak sądzę – dużej pokory i jeszcze większego przekonania, że życie warte jest wysiłku. I choć wykonujemy naszą pracę z najwyższą starannością, miłością do człowieka i szacunkiem dla jego starań, nie mamy możliwości ponoszenia pełnej odpowiedzialności za życie inne, niż nasze własne.
Na koniec chciałabym podzielić się z Wami doświadczeniem z warsztatu, o którym wspomniałam w pierwszych słowach. Moim zadaniem było przyglądanie się pracy dwóch osób, które wcieliły się w rolę terapeutki i klientki, która informuje o zamiarze popełnienia samobójstwa. Słuchając klientki miałam zastanowić się, czego potrzebuje od rozmówczyni. Na kartce napisałam: wysłuchania i przyjęcia, zrozumienia, wytchnienia, wsparcia i akceptacji dla siebie, jako człowieka cierpiącego.
*Warsztat „Trudne dialogi czyli zarządzanie ryzykiem suicydalnym i techniki pracy z osobami zagrożonymi samobójstwem” odbył się podczas VI Ogólnopolskiej konferencji naukowej „Przyszłość może być dobra. Pomocne techniki w psychoterapii i pomaganiu”, Gdańsk 28 maja 2016.