Kiedy jesteśmy zrównoważeni [emocjonalnie – to znaczy nie tracimy kontaktu z uczuciami, ale także nie poddajemy się ich zalewowi – KR], wtedy zwracamy się ku światu i poruszamy się w nim, dostosowując się do sytuacji, otwieramy się na naukę i w każdym położeniu potrafimy analizować możliwe rozwiązania.
Sue Johnson
To tak, jakbyś pozwolił otworzyć się swojej dłoni, żeby puściła coś, czego się trzymała.
Jon Kabat-Zinn
Śnieg to sześcioramienne kryształki, których każde ramię jest identyczne, ponieważ powstały blisko siebie, w tych samych warunkach, ale każdy kryształek jest inny, powstał bowiem w innym miejscu i w innych okolicznościach. Nawet ta ekstremalna czułość na zmienne warunki jest w zgodzie z porządkiem rzeczy.
Karl Ove Knausgård
W gabinecie czasem słyszę od klientów prośby o diagnozę nozologiczną: „Czy już Pani wie, co mi jest?”, „Czy mam depresję?”, „Czy jestem DDA?”. I choć taka diagnoza (nozologiczna) jest domeną lekarzy psychiatrów i psychologów klinicznych, czasem staje się również przedmiotem rozmów terapeutyczych, choć w rozmowach tych zajmuje zupełnie inne miejsce – jest jedną z opowieści.
Diagnoza nozologiczna określa obecność lub brak zaburzeń psychicznych w oparciu o to, jak te zaburzenia są zdefiniowane w podręcznikach diagnostycznych (np. ICD 10). Te definicje zaburzeń są zbudowane z opisów dolegliwości, czasu ich trwania i współwystępowania. Kategorie są potrzebne, bo stanowią skrót myślowy i wspólny punkt odniesienia, co umożliwia komunikację – specjalistów między sobą i specjalistów z pacjentami. Jednak w obliczu różnorodności doświadczeń ludzkich kategorie te z założenia muszą być ogólne, a to z kolei sprawia, że są niedoskonałe. Żeby te niedoskonałości niwelować, klasyfikacje są stale modyfikowane i aktualizowane, w efekcie powstają coraz nowsze ich wersje.
Biorąc pod uwagę to, co pisałam w pierwszej części artykułu o uniwersalnej potrzebie kategoryzowania naszych doświadczeń dobrze wiem, że pytania klientów o diagnozę nozologiczną są zupełnie uprawnione i zrozumiałe. Diagnoza nozologiczna porządkuje chaos wynikający z braku rozumienia tego, co się dzieje. Niepewność związana z tym, że nie wiemy, co nam dolega, może przecież skutecznie odebrać poczucie bezpieczeństwa, wiązać się z różnymi emocjami (od strachu, przez złość, do smutku) i uczuciami (bezradność, zagubienie, przytłoczenie) i w efekcie – bardzo zmęczyć. Dlatego diagnoza często przynosi jakiś rodzaj ulgi – nie w znaczeniu „to wspaniale, że mam taką diagnozę”, lecz „wreszcie wiadomo, co mi dolega”. „Potrafimy poskromić to, co nazwiemy” pisze Sue Johnson w pięknej książce „Sens miłości”. Zatem diagnoza, nazwanie, może wzmacniać nasze poczucie bezpieczeństwa, wspierać naszą gotowość do wyjścia poza reakcję walki-ucieczki napędzaną przez układ limbiczny i zwrócenia się w ku temu, co oferuje kora nowa – zastanawianiu się nad diagnozą, szukaniu rozwiązań, wsparcia (np. poprzez zaangażowanie w relacje społeczne). Diagnoza nozologiczna może też stać się swego rodzaju „pozytywnym hamulcem” – zaproszeniem do refleksji nad sobą, swoim dotychczasowym życiem, zadania sobie wielu ważnych pytań („Co jest nie tak w moim życiu, skoro przyszła do mnie depresja? O co muszę zadbać, by ją pożegnać?”) i w konsekwencji – impulsem do zmian. Impulsem, ale nie gwarantem tych zmian czy rozwiązaniem samym w sobie. Bo diagnoza nozologiczna to zazwyczaj za mało, by te zmiany wprowadzić. „Diagnoza nozologiczna zamyka drzwi, a nie otwiera” – usłyszałam od jednego z moich nauczycieli terapii i bardzo sobie te słowa wzięłam do serca. Dlaczego taka diagnoza ma potencjał do zamykania drzwi? Bo często wiąże się z przekonaniem, że już samo nadanie nazwy dolegliwościom stanie się rozwiązaniem (w psychologii ma to nawet specjalną nazwę – efekt Rumpelstilzchena*, polegający na „wierze w magiczną moc słowa”). Bo niejednokrotnie staje się źródłem oczekiwania klienta, że osoba, która tę diagnozę postawiła powie mu, co dokładnie trzeba zrobić, by się z problemem uporać – w psychoterapii trudno o rozwiązania uniwersalne, są tylko te szyte na miarę, poszukiwane zawsze wspólnie z klientem. Bo może skutecznie odebrać klientowi sprawstwo, siły i wiarę we własne możliwości – a bez nich nie można przecież być aktywnym i wprowadzać zmian. Bo zdarza się, że taka diagnoza staje się „jedyną prawdziwą” opowieścią o kliencie i utrudnia widzenie tego, co jest z nią niezgodne. Wtedy diagnoza staje się samospełniającą się przepowiednią, etykietą-pułapką, spoza której nie ma wyjścia. Za tak postawioną diagnozą czasem trudno zobaczyć człowieka (innym ludziom, ale także samemu diagnozowanemu). Gdy diagnoza tak bardzo przylgnie do osoby, nie ma szans na dostrzeżenie tej osoby w całości, z bogactwem jej (różnych, wymykających się diagnozie, często pięknych i krzepiących) historii i doświadczeń. A przecież zmiany często właśnie tam mają swój początek – w opowieściach wypełnionych zasobami, wymykających się diagnozie nozologicznej.
Zatem jakie diagnozy proponować klientom, by to było użyteczne w psychoterapii? W terapii systemowej diagnoza jest szeroka, wieloaspektowa. Konstrukcjonizm społeczny zakłada bowiem istnienie wielu równoprawnych opisów jakiegoś fragmentu rzeczywistości. Figura i tło nie są ustalone raz na zawsze. W różnym czasie figurą mogą stawać się różne elementy rzeczywistości i wszystkie są postrzegane jako tak samo prawdziwe – tak jak prawdziwe są i twarze, i kielich, mimo że nie możemy ich zobaczyć w tym samym czasie. Ta perspektywa jest bardzo użyteczna w psychoterapii. Bo wtedy diagnoza nozologiczna (np. depresja) staje się jedną, lecz nie jedyną, z opowieści. A dla powodzenia terapii potrzeba ich więcej. Potrzeba szukania sensu depresji, np. pozwala być blisko kogoś ważnego. Potrzeba rozmawiania o miejscu depresji w historii życia klienta, np. przyszła po wielu latach walki o coś. Potrzeba przyglądania się historii rodziny klienta – np. temu, że kobiety w kilku pokoleniach w podobnym okresie życia miały podobne doświadczenia i podobnie na nie reagowały (depresyjnie). Potrzeba szukania wyjątków, czyli wszystkich tych sytuacji, gdy depresja nie występuje, lub jest mniej uciążliwa – np. podczas zabawy z dzieckiem. Potrzeba też rozglądania się w poszukiwaniu zasobów, tych wewnętrznych i zewnętrznych – np. cierpliwość, relacja z dziećmi czy mężem. Wreszcie, potrzeba odkrywania tego, czemu klient nadaje wartość – np. nieranieniu innych. Zatem, zapraszanie różnych perspektyw to nic innego, jak wychodzenie poza diagnozę, przekierowywanie uwagi na to, co dotychczas było tłem i nadawanie temu statusu figury. A więc nie chodzi o nowe pejzaże, lecz o patrzenie nowymi oczami. I tu wspaniale przydaje się uważność.
Znów zapraszam Cię do krótkiej refleksji. Tym razem nie będzie ona dotyczyła otaczających Cię przedmiotów, ale Ciebie. Pomyśl o jakiejś diagnozie, którą opisujesz siebie Ty lub ktoś inny. Np. „Jestem kiepskim kierowcą”, albo „Mam niską samoocenę”, albo „Nigdy się nie spóźniam”. Przypomnij sobie, jak doszło do tego, że taką diagnozę potraktowałeś/potraktowałaś jako dobrze opisującą Ciebie. Pomyśl o sytuacjach, gdy Twoje działania, myśli i uczucia były z tym opisem zgodne. Pomyśl także o takich, w których Twoje działania, myśli i uczucia zupełnie nie odpowiadały Twojej diagnozie. Jakie Twoje umiejętności, zdolności mogły wtedy się ujawnić? Jakiego/jaką siebie mogłeś/mogłaś wtedy zobaczyć? Czego dowiedziałeś/dowiedziałaś się o tym, co dla Ciebie ważne? Do jakich wniosków dochodzisz? Co to dla Ciebie zmienia?
Nietrudno zauważyć, że taka diagnoza, uwzględniająca wielość perspektyw, zakłada szczególny stosunek terapeuty do klienta. Po pierwsze, pozwala to przyjąć klienta w całości, nie zgubić jakiegoś ważnego aspektu jego doświadczeń. W procesie codziennego kategoryzowania, diagnozowania rzeczywistości stale coś tracimy, zostawiamy pewne informacje w tle. I myślę sobie, że do czasu, gdy jest to użyteczne, to tak właśnie powinno być, bo nasze umysły nie byłyby w stanie zająć się wszystkimi informacjami naraz. Jednocześnie myślę, że w terapii chodzi o rozszerzanie perspektywy, skoro ta dotychczasowa nam nie służy. O oglądanie siebie samego z różnych stron. O przypominanie sobie tego, co o sobie zapomnieliśmy. O poznawanie tego, czego nigdy nie zdecydowaliśmy się zobaczyć albo co nigdy wcześniej nie miało szansy się ujawnić. O uwzględnianie i przyjmowanie tych kawałków doświadczeń, które nie miały szansy zostać przyjęte w czasie, gdy się działy, bo były za wielkie, za trudne, działy się za szybko i za intensywnie – jak np. w traumie. Jesteśmy przecież kimś więcej niż „DDA”, „depresją”, czy każdą inną tego rodzaju etykietą. I to „więcej” musi być w terapii odkrywane i integrowane.
Po drugie, kiedy wychodzimy poza diagnozę nozologiczną, indywidualność każdego klienta i jego doświadczeń zostaje uznana i uszanowana. Kategorie diagnostyczne dotyczą bardzo złożonych doświadczeń i – ponieważ nie jest możliwe, by objęły te doświadczenia w całości – stanowią pewne uogólnienie. W tym kontekście lubię przywoływać opowieść o płatkach śniegu (trzeci cytat otwierający ten artykuł) – skoro nawet każdy płatek jest jedyny w swoim rodzaju, niedorzecznością byłoby odbieranie wyjątkowości ludziom i ich doświadczeniom, o wiele bardziej przecież skomplikowanym. Na przykład epizod depresyjny doświadczany przez samotną matkę będzie inny niż epizod depresyjny doświadczany przez nastolatka, choć oczywiście będą i punkty wspólne.
Po trzecie, gdy wychodzimy poza diagnozę nozologiczną zapraszamy klienta, by stał się współtwórcą tej poszerzonej „diagnozy”. Dzięki temu pozostaje aktywny i sprawczy. Jest podmiotem, a nie przedmiotem diagnozy. To wszystko stwarza szansę na to, by rozmowa terapeutyczna stała się spotkaniem człowieka z człowiekiem, co samo w sobie ma przecież terapeutyczną wartość.
Kiedy tak rozmyślam o diagnozach i diagnozowaniu to dochodzę do wniosku, że nie ma dobrych i złych diagnoz, tylko użyteczne lub nieużyteczne korzystanie z nich. Zbyt sztywne trwanie przy jakimś opisie siebie lub świata (skostnienie) może być tak samo nieużyteczne, jak otwarte i bezgraniczne szukanie wszystkich możliwych opisów (chaos). Chodziłoby pewnie o to, by spośród licznych diagnoz, które zawierają w sobie ziarna prawdy, wybierać takie, które nam sprzyjają (i pozwalają wartko płynąć rzeką integracji) i nie trzymać się kurczowo tych, które przestały być naszymi sprzymierzeńcami. I żeby pamiętać o tym, że żadna z nich nie jest prawdą ostateczną, niezmienną, „na zawsze” i że prędzej czy później będzie wymagała puszczenia, pożegnania i zaproszenia nowej, aktualnej.
Katarzyna Rawska
*Nazwa pochodzi z baśni braci Grimm, w której dziecko królowej ma zostać porwane przez karła, a królowa, żeby temu zapobiec, musi odgadnąć imię karła. Po podaniu jego imienia – Rumpelstilzchen – dziecko zostaje z nią. Uratowane przez słowo.
Literatura:
„Głos wnętrza. Jak ciało uwalnia się od traumy i odzyskuje zdrowie” P. A. Levine
„Diagnoza psychologiczna. Podejście ilościowe i jakościowe” W. J. Paluchowski
„Postmodernistyczne inspiracje w psychoterapii” S. Chrząstowski, B. de Barbaro
„Zintegrowany mózg. Zintegrowane dziecko” D. Siegel
„Gdziekolwiek jesteś bądź” J. Kabat-Zinn
„Sens miłości” S. Johnson
„Terapia narracyjna. Wprowadzenie” A. Morgan
„Zima” Karl Ove Knausgård
Źródło zdjęcia: https://www.instagram.com/mrspaulinetta/
Źródło obrazka: „Podzielone ja” R.D. Laing